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En caso de ser menor de 18 años, se requiere que complete los campos en "Registro del familiar/cuidador" más abajo.
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Por favor adjunte su fórmula médica legible

Médico tratante

Registro del familiar/cuidador

(i) Gestionar su inscripción, admisión y participación en el Programa de Apoyo a Pacientes Caminando Juntos de AstraZeneca;

(ii) Cumplir con las obligaciones de AstraZeneca o de cualquier empresa del grupo al que pertenece AstraZeneca o sus distribuidores, relacionadas con el reporte, organización y divulgación de eventos adversos de nuestros productos;

(iii) Permitir y administrar el uso, monitoreo y soporte del sitio web;

(iv) Invitarlo a eventos de naturaleza educativa, relacionados con su patología y realizados a través de cualquier medio dentro del ámbito del Programa de Apoyo a Pacientes Caminando Juntos.

(v) Brindarle información relacionada con su enfermedad y/o tratamiento bajo el marco del Programa Caminando Juntos, a través de cualquier medio.

(vi) Para fines de contacto, estadísticos, soporte, médicos o científicos relacionados con su enfermedad y/o tratamiento.

(vii) Ponernos en contacto con usted si necesitamos más información sobre su reporte de eventos adversos, o para ofrecerle recordatorios relacionados con la aplicación de su tratamiento, o para resolver cualquier inquietud, queja o reclamo que usted pudiere tener frente al sitio web, el Programa Caminando Juntos y/o los productos de AstraZeneca;

(viii) Compartir su información con autoridades públicas competentes exclusivamente en los casos en que así lo exija la regulación vigente o para darle seguimiento a su reporte de evento adverso, si lo solicitó. Si no nos proporciona sus datos personales, recibiremos el reporte de evento adverso, pero es posible que no podamos realizar un seguimiento del mismo o proporcionarle comentarios;

(ix) Usar la información que nos proporcionó para ayudar a proteger nuestros derechos (intereses legítimos) relacionados con Nuestros medicamentos si necesitamos defenderlos en un contexto judicial o extrajudicial;

(x) Enviarle al correo físico, electrónico, celular o dispositivo móvil, vía mensajes de texto (SMS y/o MMS) o a través de cualquier otro medio análogo y/o digital de comunicación cualquier tipo de información relacionada con el desarrollo del Programa Caminando Juntos, y cualquier información relacionada con su enfermedad y/o tratamiento que AstraZeneca considere relevante para su salud;

(xi) Transmitir y/o transferir sus datos personales por parte de AstraZeneca a sus empresas afiliadas, vinculadas, subordinadas y/o matrices, y que sea transmitida a terceros que presten servicios a AstraZeneca, en calidad de Encargados de tratamiento de datos personales, para las finalidades autorizadas por usted, estando dichas personas y entidades en obligación de mantener dicha información en confidencialidad y reserva ”.

De acuerdo a la Ley de Comercio Electrónico, Firmas y Datos Personales, se entiende por “Datos Personales” cualquier dato o información de carácter personal o íntimo.

Se considerará “Tratamiento de Datos Personales” la recopilación, uso, transferencia o almacenamiento de datos personales, por cualquier medio. El uso abarca cualquier acción de acceso, manejo, aprovechamiento, transferencia o disposición de datos personales.

Se denomina: Evento Adverso (EA) a cualquier condición médica no deseada que se genere tras el consumo de un medicamento o el sometimiento a una prueba médica; y que se me ha informado que podré reportar cualquier EA relacionado con algún producto de AstraZeneca, que hubiese utilizado, en caso de presentarse, a mi médico tratante en el marco del Programa Caminando Juntos y directamente al programa.

En caso de que se pretenda usar los datos personales para un fin distinto a los fines del presente consentimiento informado, se requerirá obtener un consentimiento para tal fin, de nueva cuenta.

En cualquier momento, Usted puede solicitar acceso a sus datos personales, rectificar, modificar, sustituir, acceder, actualizar, corregir cualquier error o solicitar la eliminación de dichos errores, solicitar la restricción en el uso de los datos o revocar la autorización otorgada sobre el uso y tratamiento de sus datos personales.

Sus Datos Personales serán almacenados por AstraZeneca o el tercero designado por el tiempo que Usted sea parte del programa, salvo que AstraZeneca tenga algún deber legal de permanecer en la base de datos, o que mis datos sean requeridos para el cumplimiento de obligaciones contractuales.

Para cualquier solicitud o requerimiento relacionado con los datos personales proporcionados, Usted puede contactar a las líneas del PROGRAMA CAMINANDO JUNTOS

El tratamiento de los datos será realizado bajo estrictas medidas de seguridad y confidencialidad, y atendiendo a lo establecido en la Política de Protección de Datos Personales a al cual se accede en https://www.azmedical.ec/bienvenida/aviso-de-privacidad.html

Como titular de los datos personales tendrá derecho a conocer las políticas de tratamiento de la información de AstraZeneca, los encargados designados por este dentro o fuera de Ecuador.